摘要 目的 采用信息技术对住院病案首页数据进行评估，为提高住院病案首页数据质量提供参考。方法 2023 年 1 月 1 日-2023 年 6 月 30 日按照疾病和手术编码基本规则、主要诊断选择原则、公立医院绩效考核数据上报规范设置校验规则，系统对不规范的住院病案首页信息自动提示详细的错误，再由质控医师和编码员逐一核对、整改。结果 51 185 份病案中，有 15 369 份病案存在缺陷，其中内科缺陷率为 28.46%，外科缺陷率为 31.30%，差异有统计学意义(χ2=48.36，P＜0.05)；8696 份病案存在 1 项缺陷，5963 份病案存在 2 项缺陷，632 份病案存在 3 项缺陷，69 份病案存在 4 项缺陷，7 份病案存在 5 项缺陷，2 份病案存在 6 项缺陷，占比依次为 56.58%、38.80%、4.11%、0.45%、0.05%和 0.01%。结论 基于信息技术能够快速高效对住院病案首页质量进行评估，住院病案首页缺陷主要涉及基本信息和诊疗信息两部分内容，但在诊疗信息内涵质量评估方面规则还待进一步挖掘。
