摘要 目的 研究某院肾内科电子病历首页填写过程中的常见问题,总结防范措施,提高病案首页质量; 方法 随机选取 2016 年 1 月-2016 年 12 月某院肾内科终末病案 2000 例,根据原卫生部下发的《病历书写基本规范》国家卫计委《住院病历质量考核评分标准》 ,评价其首页填写过程中的常见问题,进行统计分析。 结果 某院肾内科电子病历首页常见缺陷包括:基本信息填写不完整、不规范 220 例,占 11.00%;主要诊断选择错误 28 例,占 1.40%;诊断书写不规范 166 例,占 8.30%;病理诊断及院内感染填写不完整或漏填 26 例,占 1.30%;手术操作名称不规范 62 例,占 3.10%;切口愈合等级填写不规范或漏填 32例,占 1.60%;离院方式选择错误 86 例,占 4.30%。 结论 病案首页填写存在许多问题,通过加强病案首页书写的规范性、准确性和可靠性管理,可提高病案首页书写质量,全面提升医疗管理水平。