摘要 目的 通过检查病案首页缺陷，分析缺陷存在的原因，寻找提高病案首页质量的具体措施。方法 抽检某院 2016 年 1 月-2016 年 6 月出院病案 20 947 份，检查病案首页，按照基本信息、诊断信息、手术信息、住院费用进行分组统计并进行原因分析。 结果 抽查 20 947 份病历中，存在缺陷 1320 份，缺陷率为 6.3%；其中诊断信息缺陷(包括入院初步诊断、出院诊断、病理诊断)284 份，缺陷率为 21.52%；手术操作缺陷 245 份，缺陷率 18.56%；确诊日期缺陷 241 份，缺陷率 18.26%；住院情况缺陷 152 份，缺陷率 11.52%；住院费用缺陷 85 份，缺陷率 6.44%；出院情况缺陷 57 份，缺陷率 4.32%。 结论 病案首页存在缺陷的原因主要有病案首页网络自动化检测不完善、 医师思想认识不到位、 医院病案书写培训不得力等，医院在进一步加强医疗质量重要性教育， 加强病案首页的质量控制与管理， 加强病案首页书写培训的同时，采用网络自动化检测系统可极大促进病案首页正确率的提高，进一步促进诊疗数据精准率。
