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终末病案出院记录缺陷分析与改进对策 [中文引用][英文引用]

作者:刘晓明 阮鹤瑞* 
作者(英文): 
单位(英文): 
关键词(英文): 
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出版年·卷·期(页码):2015·16·第8期(21-24)
DOI: 1
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摘要 目的 针对性对出院记录书写存在的缺陷问题进行分析,寻找改进对策。方法 依据原卫生部颁布的《病历书写基本规范(2010 年版)》与军区卫生部《病案质量检查评分细则》,对某医院2012 年6 月1 日至2014 年5 月31 日出院归档前的终末病案9936 份,针对病案中出院记录质量进行质控检查统计,共检出出院记录存在缺陷936 份(占9.43%),将出院记录按照患者一般信息、入院基本情况、诊疗经过、主要辅助检查结果、病理诊断、出院情况、出院主要诊断、出院医嘱、医师签名等内容,逐项质控检查进行分析统计。结果 936 份出院记录存在质量缺陷,按出院记录存在缺陷项目统计依次为重要辅助检查结果漏记109 份(占11.66%);诊疗经过不具体106 份(11.35%);出院医嘱内容不全103 份(11.07%)等16 项。结论 加强临床医师岗前培训、强化法律意识与责任心、加强临床基本素养的历练、落实三级医师负责制、奖惩并举激发质量意识等措施,对提高病案质量管理与病历书写质量具有重要意义。

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中文著录格式: 刘晓明,阮鹤瑞*.终末病案出院记录缺陷分析与改进对策.《中国病案》杂志社,2015,16(8):21-24.
英文著录格式: ..No Title Settings,2015,16(8):21-24.

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