摘要 目的 对某三级口腔医院正畸专科病案开展质控，分析问题并提出对策，以提高病案质量，规范诊疗过程。方法 随机抽取某三级口腔医院 2019 年 1 月 1 日-12 月 31 日归档正畸专科病案 600 份，按照《中华人民共和国侵权责任法》 《医疗机构病历管理规定(2013 年版)》以及江苏省病案质控标准—《病历书写规范(第 2 版)》 并结合口腔正畸专科特点制定统一标准开展质控。 结果 缺陷病案 532 份， 占比 88.7%。总缺陷数 1330 次，平均每份病案缺陷 2.22 项。其中知情同意书缺陷 728 次，占总缺陷数的 54.74%；诊断治疗过程缺陷 602 次，占总缺陷数的 45.26%。主要缺陷问题有：正畸治疗知情同意书无替代治疗方案发生率最高，占比 25.71%；其次为治疗记录中无沟通内容，占比 18.87%；监护人签字者无双方关系证明，占比 13.38%；X 线投影测量分析漏填，占比 10.98%。结论 正畸科医师的法律风险意识较弱，对规范病历书写的重要性认识不足。需进一步加大监管力度，着重加强法律法规的培训和风险意识的培养，以切实提高正畸专科病案的书写质量，保障医疗质量和安全。
